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【骨肉腫】右後肢にできた骨肉腫

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文:オタ福

今回は『右後肢にできた骨肉腫』についてのご紹介です。骨肉腫は大型犬の四肢に発生しやすい腫瘍で悪性度が高い腫瘍です。本記事では症状が見られた初期段階から、診断を受け、手術と抗がん剤治療開始までの経過を紹介しています。

【目次】

 

【基本情報】

・お名前:恋都(こまち)
・品種:グレートデン
・年齢:5歳7ヶ月
・性別:メス(避妊済み)
・症状:骨肉腫(右後肢)
・既往歴:ストルバイト結晶←現在は尿検査で定期検査を行う

臨床経過
2020年1月8日:異変を確認
朝、足を挙上していることに気付き、散歩をお休み。歩いたり、走ったり、飛んだりする時はちゃんと足を着地していた。


数日しても治らないため、病院へ行こうとしたが、かかりつけ病院が休診中であった。

1月17日:動物病院へ
病院では歩様と触診から『膝周りの炎症』と診断される。「レントゲンを撮るのは余計な負担をかけてしまう」という獣医師の判断の元、8日分の消炎鎮痛剤で様子見を行う。

1月25日AM:再度かかりつけ病院へ来院
その際、「症状が改善されている、安静生活と薬で様子見しましょう」という診察を受ける。

同日正午:悲鳴を上げる
セカンドオピニオンとして別の病院へ急遽来院。レントゲン検査の結果、『骨肉腫疑い』と診断される。容態急変の原因は『骨肉腫による大腿骨の病的骨折』が疑われる。

1月26日:CT撮影と入院
CT検査を行った結果、「やはり、骨肉腫の可能性が高い」とのこと。そのまま入院し、断脚手術を行うことに。
※CT検査の結果、肺に点状の陰影があり、後日の病理検査の結果、『肺転移の可能性があり』と診断を受けました。

1月27日:断脚手術
2月2日:退院
2月16日:抜糸終了、お散歩許可が出る
2月22日:抗がん剤治療を開始
3月3日:食欲・元気あり。抗がん剤の副作用もなし。

【骨肉腫ってどんな病気?】

『骨肉腫って何?』

骨肉腫とは骨を作る細胞である骨芽細胞が腫瘍化(がん化)した悪性腫瘍をいい、不完全な骨や類骨(骨基質の一つ)を形成します。
簡単に言うと『骨の元になる細胞がガン化した悪性腫瘍』です。

発生しやすい部位
骨肉腫はある程度発生部位が決まっています。
前肢であれば、手根関節周囲(手首周り)肩甲関節周囲(肩周り)です。
後肢であれば、膝関節周囲(ひざ周り)です。
あとは軸性骨格といって、椎骨や頭蓋骨に発生することがあります。軸性骨格は小型犬で発生が多いとされています。

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『どんな犬で発生しやすい?』

大型犬は発生しやすい
基本的に大型犬で発生しやすい腫瘍です。1462匹の骨肉腫を発症した犬を調査した研究では40kg以上の犬が29%を占めていました。一方で、15kg未満の犬は5%しかいませんでした。つまり、骨肉腫を発症した犬の95%は15kg以上の犬であると言えます。

好発犬種
・セント・バーナード
・グレート・デン
・アイリッシュ・セッター
・ドーベルマン・ピンシャー
・ロット・ワイラー
・ジャーマン・シェパード
・ゴールデン・レトリバー
以上の犬種が骨肉腫を発生しやすいとされています。しかし、複数の論文で『重要なのは犬種よりもサイズである』と言われています。

『どんな症状が出る?』

症状①:跛行(歩様の変化)
症状として一番見つけやすいのは『歩き方がおかしくなる』ことです。患肢を挙げ、体重の負荷を避けようとします。痛みがある足が着地する際に荷重を避けるために頭を上げるような歩き方をすることがあります。これを『点頭運動』と呼びます。

骨肉腫は腫瘍が増殖するスペースを確保するために、正常の骨を破壊(骨融解と呼ぶ)して、増殖します。さらに、腫瘤(しこり)が骨の表面を覆っている骨膜を押し上げるます。『骨融解』『骨膜の圧迫』が痛みの原因であり、跛行の原因となります。

症状②:患肢の腫脹(腫れ)
これはイメージがつきやすいかと思いますが、腫瘍が増殖してくるので、結果として病変部が腫れてきます。
その腫れですが、触ってみた感覚としては『やや硬い~軟らかい』感じです。骨肉腫は骨の元となる細胞の塊なので、ある程度の硬さはありますが、完全な骨にはなりきれない状態なので、所々軟かさを感じるという訳です。

症状③:呼吸の異変
「ん?足が痛いのに呼吸が?」と思われた方もいるかもしれません。実は骨肉腫は『肺への遠隔転移』が起こりやすい腫瘍なのです。
ただし、肺転移によって呼吸器異常がみられるのは相当進行している場合に起こります。初診時ではあまり見られないと思います。
 

『どんな検査で見つけるの?』

骨肉腫の診断に必要な検査
・身体検査←歩様の視診や患肢の触診
・レントゲン検査←骨肉腫の診断では重要な手がかりとなる
・骨生検←断脚手術が優先されるので、あんまりしないかも
・病理検査←骨肉腫を確定する重要な検査

『どうやって治療するの?』

詳しくは後述したいと思いますが、基本的に『断脚手術』+『抗がん剤治療』をセットで行います。

外科的切除の意義
一般的に腫瘍の治療には外科的切除と化学療法があります。外科的切除では腫瘍そのものを除去することが治療になります。通常の腫瘍ではこういった理由で行います。

しかし、骨肉腫の場合は断脚手術による腫瘍の外科的切除自体の治療効果は乏しいことが分かっています。これは痛みの除去を目的としています。

『断脚手術単独』に比べ『断脚手術+抗がん剤治療』の治療法では生存期間が有意に延長することが分かっています。骨肉腫は抗がん剤を用いた治療が有効だと分かっている腫瘍です。
 

【本症例を見ていく】

『右後肢の挙上が見られた』

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【写真1】飼い主さんが異変に気付いた時の様子

これは飼い主さんが最初に見つけた恋都ちゃんの異変です。写真1の通り、右後肢はわずかに接地しているものの、体重は左寄りで支えている様子が伺えます。

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【写真2】動物病院へ行く当日の様子

写真1から5日後の様子です。右後肢を完全に挙上しています。症状が進行している様子が見られます。この時、おそらく骨肉腫による骨融解や骨膜の圧迫により痛みが強くなり、荷重を避けているのでしょう。

動物病院にて…
初診時は触診により『膝周りの炎症』と診断され、消炎鎮痛剤を処方され、1週間の様子見を行うことになります。この時は獣医師の判断により、レントゲン検査は行いませんでした。

『初診から1週間後』

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【写真3】再診日の様子

右脚は接地しているものの、やはり体軸は左に傾き、右後肢への荷重を避けている様子が見て取れます。

診察の結果「経過良好。薬と安静生活を継続」と診断されました。 しかし、その日の帰宅後、恋都ちゃんが悲鳴を上げ、バタバタと走り回りました。

なぜ経過良好に見えたのか?
骨肉腫で見られる跛行は痛みによる荷重回避が原因になっています。消炎鎮痛剤を使用すると一時的に痛みが抑えられ、症状が軽くなったように見えた可能性があります。
これは野球ドラマなどでよくある『痛み止めを打っている状態』です。一時的に回復しますが、それ自体に治療効果はありません。

また、動物は病院に来ると緊張します。緊張している状態では痛みを隠そうとすることも多々あります。こうしたことから、動物病院では経過良好に見えたのかもしれません。

重要なのはきちんと画像を撮ること
「超大型犬」「運動器疾患」「成犬」「膝関節に熱感・腫脹あり」こういったキーワードが並んでいる場合はやはりきちんとレントゲンを撮って画像検査を行う必要があるかと思います。

視診、触診だけでは
・神経が悪いのか
・骨が悪いのか
・筋肉が悪いのか
そういった判断をつけることはできないからです。

 

別の病院で骨肉腫と診断
別の病院を受診し、レントゲン検査の結果『骨肉腫疑い』と診断されました。骨肉腫に関しては上記【骨肉腫ってどんな病気?】を参考にして下さい。グレート・デンは骨肉腫の好発犬種であるというお話をしました。

『手術直前の様子』

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【写真4】手術前の右後肢

ここで注目して頂きたいのは大腿骨遠位の腫れです。腫瘍の増殖と炎症によって足がパンパンに腫れ上がっています。この状態は非常につよい痛みを伴います。痛みを取り除く(QOLを維持する)という目的で『断脚手術』を行います。

断脚手術を検討してあげて下さい
『断脚手術』を決意するには相当の覚悟が必要かと思います。
しかし、患肢を温存した場合、病的骨折により激しい痛みが起き、腫瘍の増殖によって患肢はむくみ、重たくなります。犬は歩きたくなくなり、体力は落ち、逆に苦しませてしまいます。動物は4本足なので断脚手術を行っても、案外しっかりと歩けます。むしろ、痛みと重みがなくなり、元気になります。飼い主さんとそのご家族をしっかりをお話して頂き、動物にとって最善の治療を選択してあげましょう。

ペットの病気図鑑では断脚手術を子の紹介をしています。こちらもご参考ください。

zukan.otahuku8.jp

『断脚手術直後の様子』←閲覧注意(傷口の写真が出ます)

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【写真5】術後の様子

恋都ちゃんは断脚手術を行いました。その直後の様子です。傷口は生々しいですが、これで痛みからは解放されました。傷口直下に皮下出血している様子も見えます。骨肉腫ではこうした皮下出血を伴うことも多々あります。

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【写真6】傷口の経時的変化

術後の生々しかった傷口は日が経つにつれて、しっかりと塞がっていきます。術後20日が経過し、抜糸が終了してからお散歩の許可が降りたそうです。

 

『現在の様子(手術から1ヶ月後)』

お散歩許可が降りました。散歩や排尿もきちんとできているようです。現在は抗がん剤治療を開始して10日ほどが経ちました。強い副作用が出ている様子もなく、元気に過ごしています。

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【写真7】3本足の恋都ちゃん

この写真は2月21日(術後3週間ちょっと)の様子です。きちんと起立し、姿勢も保たれています。術後1ヶ月ごろには同居犬とのじゃれ合うことも可能になったそうです。腫瘍があった頃よりも顔色も活動も良くなっています。

 

【病理検査の結果】

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【写真8】病理組織診断の結果

一般的に断脚を行った後は病理検査に出します。病理検査では腫瘍がどういう形状をしているのかを顕微鏡で観察し、その正体を明らかにします。腫瘍を診断するにはこの病理検査が最も確実な検査方法となります。

病理検査の結果、恋都ちゃんの脚に発生していた腫瘤(しこり)は『骨肉腫』とわかりました。

脈管浸潤とは
脈管浸潤とは腫瘍細胞が血管やリンパ管内に侵入している様子が確認されたことを意味します。
腫瘍の転移には
・血流に乗って転移する『血行性転移』
・リンパ管を伝って転移する『リンパ行性転移』
・腫瘍が破裂してばら撒かれる『播種性転移』
があります。
組織所見によると、本症例では脈管浸潤は認められませんでした。

なぜ、肺転移の可能性あり?
本症例では病理検査の結果から骨肉腫と診断され、CT検査で点状の陰影を認めたことから、『肺転移の可能性あり』という診断を受けています。

病理組織は腫瘍の"平面"を顕微鏡で観察しています。そのため、『この面では脈管浸潤は見られない』という評価に留まります。骨肉腫は肺転移を起こしやすいので、腫瘍の進行具合を正確に把握するためにも、病理検査だけでなく、CT検査も重要な検査となります。

肺転移を検出はCTが有能
CTでは1mmの結節(転移巣)も発見できます。

Because CT is capable of detecting nodules as small as 1-mm in diameter and because the vast majority of small lung nodules are benign (11), investigators have sought to define a nodule diameter boundary below which lung nodules are clinically insignificant and can thus be ignored. 引用文献:Lung Nodule and Cancer Detection in CT Screening

 

肺転移の可能性ありと診断した理由
・骨肉腫という病理診断
・骨肉腫は肺転移しやすい
・CTによる肺の転移を疑う所見
これらの状況証拠から、肺転移があると診断されたのかと思います。

骨肉腫の見え方
ここで骨肉腫という腫瘍が顕微鏡でどのように見えるかを教科書を元にご紹介したいと思います。

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【出典】
(左)日本獣医病理学専門家協会 編:動物病理学カラーアトラス 初版, 文英堂出版, 2015, 226p, 10-11
(右)Stephen J. Withrow ; David M. Vail ; Rodney L. Page : Withrow&MacEwen’s SMALL ANIMAL Clinical Oncology. 5th ed.,  ELSEVIER, 2013, 125p, Fig7-28

【写真9】教科書にある骨肉腫の写真

こんな感じで見られます。骨肉腫は悪性腫瘍なので、それぞれの腫瘍細胞自体も統一感がなく、不整に見えます。また、細胞診の写真では分裂が盛んに起こっていることから、細胞核は大きく、核小体も明瞭に確認できます。

【骨肉腫で行われる抗がん剤治療】

【骨肉腫ってどんな病気?】の項でも簡単にお話ししましたが、骨肉腫の治療は断脚手術を行った後の抗がん剤治療が重要になります。

『一般的によく行われる治療』

骨肉腫の治療でよく使用される抗がん剤は
・白金製剤:カルボプラチン、シスプラチン
・ドキソルビシン
があります。

白金製剤とドキソルビシンを併用する多剤併用プロトコルもありますが、白金製剤単剤療法やドキソルビシン単剤療法を予後に大きな差がないというデータもあり、単剤療法が選ばれがちです。

相加相乗効果を得る薬
これらの抗がん剤と異なる作用機序を薬を併用して使用することで相加相乗効果が得られることがあります。
そういった薬として挙げられるのが
・分子標的薬:トセラニブ
・シクロホスファミド
・ピロキシカム
・ビスフォスフォネート
などがあります。
ビスフォスフォネートは破骨細胞の活性を抑え、骨融解を防ぐ目的で使用されます。

『本症例は心臓が少し悪い』

本症例は心臓のBNP値(心不全の時に分泌されるペプチド)が少し高いということで、心臓に負担のかかりにくい抗がん剤を選択しています(←おそらくカルボプラチンかシスプラチンだと思います)。

ドキソルビシンの副作用
ドキソルビシンは累積投与量依存性の心毒性がある
ので、本症例のように心臓が悪い子にはあまり使用しない方が良いでしょう。ちなみに猫では腎毒性を示します。あと、
コリー犬種ではドキソルビシンの薬物排泄に関わるMRD1遺伝子(P糖蛋白をコードしている遺伝子)が変異している子が多く、使用量に注意が必要となります。

白金製剤の副作用
白金製剤にはシスプラチンカルボプラチンがあります。

シスプラチンは腎毒性と催吐性(吐き気)が強いため、最近ではカルボプラチンがよく使用されます。

カルボプラチンはシスプラチンの誘導体で、シスプラチンの副作用を軽減したものです。そんなカルボプラチンですが、骨髄抑制(貧血や好中球減少症、血小板減少症など)や胃腸障害が起こりやすい抗がん剤です。抗がん剤投与前に血液検査で血球数を確認することが、副作用の予防につながります。

【術後約1.5ヶ月の様子】

本動画は飼い主さんのご厚意により提供して頂きました。 

 赤い首輪をつけている子が断脚手術を受けた恋都ちゃんです。同居犬と元気に走り回れるほどに回復しています。

 

【2020/4/28更新 術後3ヶ月の様子】 

断脚手術を受け、3ヶ月が経った様子をご紹介します。術後、抗癌剤治療を続けてきた本症例ですが、4月上旬に断脚部位の腫れと硬結感を認めました。

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【写真9】断脚部位の腫れが見つかる

『転移の可能性』

骨肉腫は骨を破壊して増殖していくだけでなく、転移力も強いかなり悪性度の高い腫瘍です。骨肉腫であると診断を受けた時にはすでに肺転移が成立していたという事例は多く、本症例も例外ではありません。

担当医の先生からは
「骨の悪いところは全部取ったけれど、すでに筋肉に転移していたガンが増殖しているのだろう。思ったより早い進行で驚いている。」
と言われたそうです。

断脚部の腫れは筋肉内で骨肉腫が増殖しているのか、再度を骨を破壊し、炎症が起きて腫れているのか、何らかの異変が起こっていると考えるべきでしょう。

『現在の様子と今後の予想』

骨肉腫は予後の悪い腫瘍です。しかし、断脚手術を行うことで、走り回ることができるようになっています。術後3ヶ月が経過した恋都ちゃんは足の腫れはあるものの、食欲は健在で、鎮痛剤と炎症止めを服用しながら生活を送っているそうです。

今後、転移病巣の悪化により、容態が悪化する可能性はかなり高いです。お別れの時期が来る時まで、mikaさんと恋都ちゃんは"今"という一コマ一コマを丁寧に紡いでいます。僕も恋都ちゃんが一日でも長く元気でいられる事を祈っています。

【最後に】

今回は『右後肢にできた骨肉腫』の症例をご紹介しました。骨肉腫は非常に悪性度が高く、急速に増殖します。

重要点として
・大型犬
・歩様の異常
・膝・肩・手首に腫れや熱感
は骨肉腫を疑うキーワードです。これに加え「1週間前にはなかったのに、急に脚が腫れてきた」そう感じた時は動物病院へ急ぎましょう。
 

【本記事の参考書籍】

Stephen J. Withrow ; David M. Vail ; Rodney L. Page : Withrow&MacEwen’s SMALL ANIMAL Clinical Oncology. 5th ed.,  ELSEVIER, 2013, 463-490p

日本獣医病理学専門家協会 編:動物病理学カラーアトラス 初版, 文英堂出版, 2015, 226p

日本獣医病理学専門家協会 編:動物病理学各論 第2, 文英堂出版, 2015, 416p

 

【謝辞 -写真提供者さんのご紹介-】

mikaさん
恋都ちゃんの飼い主さん

恋都ちゃん

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お写真のご提供、誠にありがとうございました。

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